メフメット オズ博士は、メディケアおよびメディケイド サービス センターを率いています。メディケア・アドバンテージへの支払いを2027年まで凍結するCMSの計画により、今週は医療保険株が急落した。
アンナ・マネーメーカー/ゲッティイメージズ
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メディケア・アドバンテージの医療保険プランは今週、他の支払い変更を加えながら来年の償還率を安定させるとする政府の提案を批判している。
しかし、一部の医療政策専門家は、この計画は10年以上にわたってこのプログラムで一般的となってきた数十億ドル規模の過負荷を軽減するのに役立つ可能性があると述べている。
1月26日、メディケア・メディケイド・サービスセンターの当局者らは、2027年の医療保険の支払い率の引き上げ計画は10パーセント未満で、業界の予想よりはるかに低いと発表した。ユナイテッドヘルス・グループやヒューマナなど、大手上場保険会社の一部は株価が下落する一方、業界団体は、政府が追加資金を注入しなければ65歳以上の人々はサービスの削減に直面する可能性があると脅迫した。
メディケア・アドバンテージでは、連邦政府が民間保険会社に支払いを行って、65 歳以上の人々や障害のある人々の医療管理を行っています。
「チャートレビュー」
料金をめぐる論争はあまり注目されていなかった。CMS はまた、顧客の「チャートレビュー」をプランが実行することを禁止することも提案した。こうした見直しにより、患者が医師に治療を求めてもいなかった症状を含む新たな医学的診断が下される可能性があり、その結果、メディケア・アドバンテージ計画に対する政府の支払いが増加します。
この慣行は政府監査委員らから10年以上批判されており、医療保険への数十億ドルの過剰支払いにつながっていると主張している。今月初め、司法省は、非営利医療システムのカイザー・パーマネンテが、2009年から2018年にかけてアドバンテージ社の患者カルテに50万人近くの診断名を追加し、10億ドル近くの不適切な支払いにつながった疑いについて、カイザー・パーマネンテとの過去最高額となる5億5,600万ドルの和解金を発表した。
KPは合意に基づく不正行為を認めなかった。
メリーランド州ベセスダの医療政策アナリスト、スペンサー・パールマン氏は「政権は過払い金の取り締まりに真剣に取り組んでいると思う」と述べた。
パールマン氏は、トランプ政権はメディケア・アドバンテージを強く支持しているが、当局は、たとえ治療が提供されなかった場合でも、カルテの審査を利用して病状を政府に請求し、不当な利益を上げる計画に「悩まされている」と述べた。
CMS管理者メフメット・オズ氏はニュースリリースの中で、この慣行を抑制することで計画に対するより正確な支払いが保証され、同時に「実際の健康ニーズへの対応を目的としない不必要な出費から納税者を守る」ことができると述べた。
「これらの提案された支払い政策は、メディケア・アドバンテージがサービスを提供する人々により確実に機能するようにするためのものです」とオズ氏は述べた。
元連邦医療政策研究者でカリフォルニア大学サンディエゴ校教授のリチャード・クロスニック氏は、この提案を「少なくとも穏やかに勇気づける兆し」としながらも、医療計画が最終的にこの提案を回避できるかどうかには懐疑的だと述べた。
クロニック氏は、医療コーディングが規制されていないため、高齢者をメディケア・アドバンテージプランに切り替えることは、政府運営のメディケアプログラムに継続するよりも納税者に数百万ドルの負担がかかると主張した。保険プランは近年劇的に増加しており、現在では人口の半分以上に相当する約 3,400 万人の会員がメディケアの資格を持っています。
ブラウン大学公衆衛生学部のデビッド・マイヤーズ准教授は、カルテ審査の禁止案は「正しい方向への一歩」だと述べた。
同氏は「政権は非効率を削減したいとかなり強く示していると思う」と述べた。
業界の怒りは主にメディケア・アドバンテージの支払い率を実質的に凍結するという提案に向けられ、急速かつ強烈だった。
「この提案が最終決定されれば、2026年10月にメディケア・アドバンテージの保障を更新する最大3,500万人の高齢者や障害者にとって、給付金の削減と費用の増加につながる可能性がある」と、以前はアメリカの健康保険プランとして知られていたAHIPの広報担当クリス・ボンド氏は述べた。
CMSは提案に対するパブリックコメントを受け付けており、4月初旬までに支払い率やその他の条項について最終決定を下す予定だとしている。
マイヤーズ氏は、医療保険はCMSの支払いに満足できない場合には給付金の削減を余儀なくされると主張することが多いと述べた。しかし、このようなことはめったに起こりません、と彼は言いました。
「この計画からはまだ利益が得られるだろう」と彼は言った。 「ほとんどの企業は非常に収益性が高いが、株主が期待したほど収益性は高くない。」
政府は、より重症の患者をカバーするメディケア・アドバンテージ計画に対して、より高い料金を支払っている。しかし、過去10年間、数十件の内部告発訴訟や政府監査、その他の調査で、医療保険は顧客の病気の程度を誇張して、受け取る資格のない支払いをポケットに入れていると主張されており、この戦術は業界では「アップコーディング」として知られている。
メディケア・アドバンテージの医療プランの多くは、医療コーディングと分析のコンサルタントを雇って患者のカルテを調べて新しい診断を見つけ、その診断結果を政府に請求している。メディケアの規則では、医療計画が請求するすべての病状を記録し、治療することを義務付けています。
しかし連邦監査は、多くの医療保険の請求慣行が精査に耐えられないことを長年にわたって示してきた。
保健福祉省監察官による2019年12月の報告書によると、医療計画は「ほぼ常に」診断を削除するのではなく追加するためにカルテのレビューを使用していることが判明した。 「我々のレビューでは、この診断がカルテレビューの99パーセント以上に追加された」と調査員らは述べた。
報告書によると、診断結果はカルテのレビューのみで報告されており、サービス記録には報告されておらず、2017 年の過少支払い額は推定 67 億ドルに達していることが判明しました。
CMSがチャートのレビューを取り締まろうとしたのは今週の提案が初めてではない。
2014年1月、連邦当局はこの行為を禁止する計画を起草したが、政府当局者が業界からの「抗議」と表現したことを受けて、数か月後に突然撤回された。
医療保険業界は長年にわたり、過剰支払いの抑制やメディケア・アドバンテージに対する納税者のコスト削減に対抗するため、積極的なロビー活動や広報活動に頼ってきた。
今回の出来事は、物議を醸している長年にわたるこのプログラムの支払い慣行を取り締まるトランプ政権の真剣さを雄弁に物語るだろう。
政策アナリストのパールマン氏は、医療計画への影響を最小限に抑えるために数年かけて段階的に変更を行うなど、業界の反対に直面した場合、CMSが部分的に撤退することは「非常によくあること」だと述べた。
非営利の公益法律事務所であるメディケア・アドボカシー・センターの弁護士デイビッド・リプシュッツ氏は、チャート見直し案の最終決定は「メディケア・アドバンテージプランの過払い抑制に向けた有意義な一歩となるだろう」と述べた。
しかし、過去には、アドバンテージの支払いに対するわずかな変更でさえ、業界の抗議を引き起こし、「結果として空が落ちるだろうし、提案は通常は却下される」と彼は述べた。
「現段階でそれがどのように展開するかを言うのは難しい」とリプシュッツ氏は語った。
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